Programme d’assurance

Couverture assurance responsabilité civile pour les organisations membres et reconnues de Football Québec,
Couverture assurance erreur et omission des administrateurs et dirigeants des organisations membres et reconnues de Football Québec :
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DOCUMENT DES PROCÉDURES – ASSURANCES AIG-BFL

Formulaire d’Assurance AIG – français

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PROGRAMME D’ASSURANCE ACCIDENT DES MEMBRES

Dépliant explicatif de la couverture d’assurance accident des membres reconnus de Football Québec : Dépliant Explicatif

Procédures de réclamations de l’assurance accident de Football Québec

Voici la procédure à suivre lors de toutes réclamations au programme d’assurance accident des membre de Football Québec. Vous trouverez le formulaire de réclamations BFL-AIG sur notre site web www.footballquebec.com dans la section Programme d’assurance. IMPORTANT

1. Les assurés doivent être membres en règle de Football Québec pour se prévaloir de la couverture d’assurance.

2. Le nom de l’assuré ainsi que son adresse complète doit obligatoirement apparaître sur le certificat officiel d’enregistrement du membre de l’équipe soumis à la Fédération via le système d’enregistrement intranet (ou autrement si non applicable)

3.  L’équipe devra avoir acquitté les frais reliés à son enregistrement selon les modalités en vigueur à Football Québec.

PROCÉDURE À SUIVRE

4. Suite à un accident, l’assuré a un délai maximum de 30 jours pour retourner à Football Québec sa déclaration de blessure via le formulaire de réclamation BFL-AIG

5. L’assuré devra avoir consulté un médecin et être référé par ce dernier avant de suivre tout traitement de physiothérapie ou de chiropractie.

6.  Le formulaire de réclamation doit être complété par l’assuré, ses parents ou tuteur ( 1ère partie du formulaire) et par le responsable autorisé de l’équipe membre ( 2ième partie du formulaire )

7.  Une fois complété le formulaire de réclamation original doit être posté à Football Québec à cette adresse :

FOOTBALL QUÉBEC PROGRAMME D’ASSURANCE 4545, rue Pierre-de-Coubertin Montréal, Qc H1V 0B2

8. À la fin des traitements et/ou sur réception des factures (ex. ambulance, thérapie, etc.) le document du médecin devra être annexé à une copie du formulaire de réclamation ( cas de physiothérapie, chiropractie etc. ) et posté avec toutes les factures originales détaillées à :

Diane Cloutier Conseillère principale – sinistres BFL CANADA risques et assurances inc. 2001 McGill College, #2200 Montréal, Québec H3A 1G1

Ligne directe : 514-905-4317 Télécopie : 514-843-3842 Sans frais : 1-800-465-2842 poste 192 DCLOUTIER@BFLCANADA.CA

9. Garder une copie du dossier complet en votre possession.

RAPPEL IMPORTANT : La couverture des assurances de Football Québec s’applique après les autres couvertures d’assurances de l’athlète ou de ses parents, elle pourra cependant servir à couvrir la portion impayée par le premier assureur.

L’assuré est responsable d’acquitter les frais encourus par un accident. L’assureur remboursera les frais en tout ou en partie (selon le cas) directement à l’assuré. L’assureur n’est pas responsable des frais encourus par des factures non acquittées ou payées en retard.

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FORMULAIRE D’ASSURANCE

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION DU PROGRAMME D’ASSURANCE DES MEMBRES DE LA FEDERATION À compléter et a retourner a Football Québec dans les 30 jours suivants une blessure et/ou un accident.

CHARTIS INSURANCE CLAIM FORM OF THE FEDERATION INSURANCE PROGRAM FOR MEMBERS To be filled and return to Football Québec within 30 days after the injury and/or the accident.

Football Quebec Programme d’assurance des membres 4545 avenue Pierre de Coubertin Montréal Qc H1V 0BR2 – télécopieur :  514-252-5216 jcmeffe@football.qc.ca /  www.footballquebec.com

Compagnie d’assurance AIG du Canada BFL CANADA risques et assurances inc.

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QUESTIONNAIRE MÉDICAL 

La fédération recommande fortement à ses clubs membres de faire compléter ce formulaire par leurs participants avant le début des activités afin de bien connaître les particularités et l’état de santé des jeunes qu’ils encadrent, et ainsi prévénir les accidents.

The federation strongly recommends that its members have their players fill this medical form before the beginning of the activities in order to be aware of their players’ health particularities and to prevent unfortunate incidents.

Word - 228.5 ko
Medical Questionnaire Médical
Word - 231.5 ko

Formulaire Français
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