Équivalence Secouriste Football

Bonjour

Vous êtes un physiothérapeute (pht), un thérapeute du sport CAT (c) ou une personne détenant son premier répondant sportif et vous désirez recevoir votre accréditation secouriste football. Nous vous invitons à compléter le formulaire d’équivalence suivant.

Prenez note que vous devez nous fournir une preuve de certification de votre premier répondant sportif à jour.

Il est important à noter également que pour encadrer une équipe de football lors d’une rencontre ou d’un entrainement, vous devez avoir votre secouriste football.

*Article 49, chapitre VI du Règlement de sécurité de la Fédération de Football Amateur du Québec

Si vous êtes humain, laissez ce champ vide.

Reconnaissance des équivalences pour un physiothérapeute (pht) ou thérapeute du sport CAT (c)

Nom *

Prénom *

Clinique

Courriel *

Date de Naissance (JJ / MM / AAAA) *

Adresse complète

Ville *

Province

Code Postal

Tél. cellulaire ou bureau *

Tél. Résidence

Formation professionnelle *

Thérapeute du sport CAT (c)Physiothérapeute du sport (pht)Médecin (md)Personne détenant un premier répondant sportif

Date d'échéance de votre certification (JJ / MM / AAAA) *

Télécharger votre certification *

Assurez-vous que le document qui nous est fourni est une copie de votre certificat officiel de votre cours de premier répondant. On doit y retrouver votre nom ainsi que la date d’expiration de votre certification.

Diffusion d'information *

Est-ce que vous accepteriez que l’on diffuse sur notre site Internet vos coordonnées aux équipes qui sont à la recherche d’un secouriste football ?

Oui

Non

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